Votre mutuelle santé est-elle responsable et solidaire ? Et si oui, qu’est-ce que cela signifie concrètement pour vous ? Tous les organismes qui proposent des contrats de complémentaire santé proposent des contrats responsables.
Les contrats responsables et solidaires sont entrés en vigueur en 2006. Conçus pour réduire les dépenses de santé qui ne cessent d’augmenter en France, les complémentaires santé responsables et solidaires ont pour mission de mieux contrôler les dépenses de santé, et ce, même pour les Français disposant d’une mutuelle santé. Les contrats responsables et solidaires doivent respecter des obligations et des interdictions, les assurés sont fortement incités à respecter les règles fixées.
Les complémentaires santé responsables et solidaires s’appliquent aux :
Pour comprendre précisément ce qu’est une complémentaire santé responsable et solidaire, il faut tout d’abord préciser à quoi correspondent ces deux termes. Tout d'abord, pour être qualifiée de « solidaire », une mutuelle ne doit en aucun cas demander des informations médicales au moment de la souscription. Autrement dit, aucun questionnaire médical ne doit être rempli par l’assuré. D’autre part, une complémentaire santé solidaire ne fixe pas les cotisations en fonction de l’état santé de l’assuré et ne fait pas évoluer ses tarifs si la santé de l’assuré se dégrade.
Pour être qualifiée de « responsable » une complémentaire santé doit respecter un cahier des charges. Sa première mission est d’inciter l’assuré à suivre le parcours de soins coordonnés. La complémentaire santé encourage donc l’individu à se rendre chez son médecin traitant. Lorsque ce dernier joue le jeu, en contrepartie, la complémentaire santé rembourse :
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Depuis le 1er avril 2015, un décret est entré en vigueur, celui-ci intègre un nouveau cahier des charges pour les complémentaires santé responsables. Le but des modifications apportées à ces contrats est de limiter les dérives des prix constatés dans le secteur de l’optique et en ce qui concerne les dépassements d’honoraires.
Pour pouvoir continuer à porter le nom de complémentaire santé responsable, les organismes de mutuelles ont dû modifier les contrats proposés à leurs assurés. Dorénavant, ces contrats prévoient :
Le remboursement intégral du ticket modérateur pour chaque acte médical sauf pour les cures thermales et les médicaments jugés non essentiels.
Le remboursement pour les dépassements d’honoraires est plafonné à 100% du tarif fixé par la Sécurité Sociale.
Le forfait journalier hospitalier est maintenant illimité (auparavant le forfait hospitalier pris en charge variait d’une mutuelle à une autre).
La participation forfaitaire d’1 euro n’est toujours pas remboursée par la complémentaire santé.
Le remboursement optique est plafonné entre 420 et 750 euros pour les lunettes, le montant dépend de la complexité du verre. Le remboursement des lunettes est renouvelé tous les deux ans pour chaque assuré de 16 ans et tous les ans pour ceux plus jeunes ou ceux bénéficiant d'un certificat médical attestant de l'évolution de leur vue.
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La grande majorité des complémentaires santé sont solidaires et responsables. Les organismes qui vendent des contrats de mutuelle proposent massivement ce type d’offre, car cela leur permet de bénéficier de réductions fiscales. Les contrats responsables doivent en théorie permettre de réduire les dépenses en matière de santé en responsabilisant les assurés. En échange, ceux-ci bénéficient d’une mutuelle santé moins chère. Ils cotisent donc moins. Afin de responsabiliser les assurés, les contrats responsables ne peuvent en aucun cas rembourser :
En pratique donc, adhérer à une mutuelle responsable est la meilleure chose à faire. Toutefois, il est important de surveiller l’évolution du cahier des charges imposé aux organismes proposant des complémentaires santé.
